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曲靖市城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)


 

第一章  总则

 

第一条为进一步贯彻落实科学发展观,建立健全多层次的医疗保障体系,逐步实现基本医疗保险覆盖所有城镇居民的目标,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《云南省人民政府关于印发云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知》(云政发〔2007〕130号)等有关政策规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条本办法所称城镇居民基本医疗保险,是指实行政府主导、部门协同、政府补助和居民缴费相结合,筹资和保障水平相一致的城镇居民基本医疗保障制度。

第三条城镇居民基本医疗保险制度的建立,遵循以下基本原则:

(一)低标准、广覆盖、保大病,逐步提高保障水平。

(二)家庭缴费,政府补助,自愿参保。

(三)市级统筹,属地管理。

(四)建立统筹基金,不设个人账户。

(五)以收定支,收支平衡,略有结余。

第四条本办法适用于本市行政区域内,不属于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围内的学生、少年儿童、其它非从业的城镇居民、城镇规划区范围内基本失地或完全失地的非从业人员和随同父母或子女从外地迁入本市并持有有效居住证居住在城镇的居民。

 

第二章 基金筹集

 

第五条城镇居民基本医疗保险基金由以下各项构成:

(一)参保家庭缴纳的基本医疗保险费;

(二)政府补助参保人的医疗保险费;

(三)居民基本医疗保险基金利息收入;

(四)社会捐助资金;

(五)法律、法规规定的其它收入。

城镇居民基本医疗保险不计征税、费。

第六条城镇居民基本医疗保险筹资水平。

(一)学生、少年儿童基本医疗保险每人每年90元。

(二)其它城镇居民基本医疗保险每人每年210元。

第七条城镇居民基本医疗保险,实行家庭缴费和财政补助相结合的缴费方式,具体标准为:

(一)成年人中普通居民:每年人均中央财政补助20元,省财政补助50元,市、县(市)区财政补助70元,个人缴费70元。

(二)成年人中特殊群体(城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人):每年人均中央财政补助50元,省财政补助80元,市、县(市)区财政补助80元,个人不缴费。

(三)中小学、职业高中、中专、技校在校学生和少年儿童:每年人均中央财政补助20元,省财政补助30元,市、县(市)区财政补助30元,个人缴费10元。

(四)中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童中的低保对象或重度残疾人:每年人均中央财政补助25元,省财政补助35元,市、县(市)区财政补助30元,个人不缴费。

(五)大学生:原享受公费医疗的由同级财政每年人均补助80元,市、县(市)区财政补助10元,个人不缴费;未享受公费医疗的由同级财政每年人均补助40元,市、县(市)区财政补助10元,学校补助30元,个人缴费10元,其中低保对象或重度残疾人,同级财政补助50元,市、县(市)区财政补助10元,学校补助30元,个人不缴费。

市、县两级财政补助承担比例为市与麒麟区按4:6承担;市与其它县(市)按3:7承担。

第八条用人单位可对其职工家属参保缴费给予补助,补助资金在税前列支。

第九条各级财政应将城镇居民基本医疗保险补助资金列入同级财政预算,并按时足额拨入基金专户。

第十条2008年,城镇居民基本医疗保险工作启动时,由市财政安排一定的资金作为风险储备金,今后按照不低于城镇居民基本医疗保险统筹基金年收入1%的标准,由市、县(市)区财政按比例(市与麒麟区按4:6承担;市与其它县(市)按3:7承担)安排资金,逐年建立城镇居民基本医疗保险风险储备金,当风险储备金规模达到当年基金收入总额的10%后不再注入。城镇居民基本医疗保险风险储备金纳入市级财政专户管理。

风险储备金的使用应按规定程序报批,使用后应及时补充,以保持应有的规模。具体管理办法由市劳动和劳动保障部门商市财政部门另行制定。

 

第三章 基本医疗待遇

 

第十一条依照本办法参加城镇居民基本医疗保险,在一个自然年度内按规定时间足额缴纳基本医疗保险费的,方可享受本办法规定的基本医疗保险待遇。不按规定时间缴费的,不得享受医疗保险待遇和财政补助。

第十二条城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民的住院、急诊抢救医疗费。基本医疗保险基金的支付范围和标准按照云南省制定的城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围和标准执行。

第十三条城镇居民医疗保险统筹基金起付标准、最高支付限额和个人自付比例。

(一)起付标准按不同级别医疗机构确定,三级医院600元,二级医院400元,一级医院和社区卫生服务机构及单位卫生院200元,市外医院800元。

(二)在一个自然年度内,最高支付限额为15000元。

(三)城镇居民个人自付比例按不同级别医疗机构确定,起付标准以上,最高支付限额以下的住院医疗费的自付比例为:三级医院45%,二级医院35%,一级医院和社区卫生服务机构及单位卫生院20%。

第十四条有下列情形之一的,参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:

(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

(二)自杀、自残的;

(三)因打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;

(四)交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的;

(五)施行美容及整容整形、保健、安装假肢、义齿、义眼的;

(六)生育和实施计划生育手术所发生的费用;

(七)按有关规定不予支付的其他情形。

 

第四章 就医管理和医疗费结算

 

第十五条按照平等自愿的原则,各级医疗保险经办机构与曲靖市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务。

第十六条参保居民凭《中华人民共和国社会保障卡》和《曲靖市城镇居民基本医疗保险证》到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医。社会保障卡和医疗保险证由市级医疗保险经办机构发放和管理。

第十七条城镇居民可以家庭或单位(学校、幼儿园)形式按规定自愿参保。

居民参保到户籍所在地的乡镇、社区劳动保障服务所(站)办理参保登记和身份认定等相关手续。

乡镇、社区劳动保障服务所(站)负责办理城镇居民家庭和个人参保登记、变更、信息采集、缴费核定、代收保险费和《中华人民共和国社会保障卡》(以下简称社会保障卡)发放工作,接受医疗保险经办机构的业务指导和监督。

学校、幼儿园负责办理在校学生、在园幼儿的参保登记、变更、信息采集和社会保障卡发放工作。

第十八条医疗保险经办机构负责收缴城镇居民基本医疗保险费。城镇居民基本医疗保险费实行按年缴纳,学校、幼儿园负责代收代缴在校学生、在园幼儿的基本医疗保险费,参保家庭自行缴纳。市财政部门根据医疗保险经办机构的年度核定清册,每年一次性将各级财政补助缴入指定专户。

第十九条特殊群体家庭或个人办理参保手续时,应提供户口簿、身份证、低保证、残疾证等相关证明材料。公安、民政、残联等相关部门负责提供上述人员的资料信息并协助医疗保险经办机构审核确认参保人身份。

第二十条城镇居民基本医疗保险参保居民就医试行定点首诊和双向转诊制度。

(一)医疗保险经办机构将城镇居民医疗保险已定点的社区卫生服务中心、专科医院和二级及其以下医疗机构确定为城镇居民基本医疗保险定点首诊医疗机构,将部分三级综合和专科医疗机构确定为定点转诊医疗机构。

(二)参保居民就医时应首先在定点首诊医疗机构就诊(急诊抢救除外),因病情确需转诊转院治疗的,由定点首诊医疗机构出具转诊转院证明,方可转入定点转诊医疗机构接受住院治疗,病情相对稳定后,应转回定点首诊医疗机构接受康复治疗。

(三)定点转诊医疗机构凭定点首诊医疗机构的转诊转院证明,收治参保居民住院。不按本规定直接收治住院的,统筹基金不予支付。

第二十一条卫生行政部门应制定首诊责任制和双向转诊制度,切实加强社区卫生服务机构建设,为城镇居民提供优质、便捷、安全的医疗服务。

第二十二条参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用,个人应负担的部分,由个人同医疗机构结算;统筹基金应支付的部分,先由定点医疗机构垫付,再与医疗保险经办机构结算。

第二十三条城镇居民基本医疗保险住院医疗费结算实行总量控制。医疗保险经办机构根据不同情况,可按照单元付费、病种付费、协议付费等多种方式与定点医疗机构进行费用结算。结算办法应在定点服务协议中明确。

第二十四条参保居民确因病情需要转曲靖市外就医的,须提供三级医疗机构的转诊转院证明,并报医疗保险经办机构备案。市外就医所发生的住院医疗费由个人垫付,医疗终结后应在30日内提交有效单据到医疗保险经办机构审核报销,报销标准统一按本市三级医疗机构标准执行,个人自付比例提高5个百分点。

 

第五章 基金管理和监督

 

第二十五条城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理,实行收支两条线、单独列账、独立核算、专款专用、不得挤占挪用,确保基金安全。

第二十六条医疗保险经办机构要建立健全内部管理制度,建立财政、经办机构和银行的收缴对账制度,加强基金收支管理,并接受审计、财政、劳动和社会保障行政部门的监督检查。

第二十七条医疗保险经办机构应按季度向曲靖市社会保险基金监督委员会报告城镇居民基本医疗保险基金的收支情况,并接受监督。

 

第六章 各级各部门职责

 

第二十八条各县(市)区人民政府要将城镇居民基本医疗保险工作列入重要日程,制定规划,统一部署,明确目标,落实责任。各地要建立相应的领导机构,搞好组织协调,足额安排补助资金,认真解决工作中的各种困难和问题,确保各项工作落到实处。各乡镇人民政府、社区居委会要积极与劳动保障等相关部门共同配合做好城镇居民基本医疗保险工作。

第二十九条劳动和社会保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的组织、实施、管理和监督检查工作,各级医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险参保、基金筹资、待遇支付等具体业务经办管理和服务工作。

第三十条财政部门负责将城镇居民基本医疗保险补助资金列入预算并按时足额拨入基金专户。要加大投入,支持医疗保险经办服务体系、社区卫生服务体系和社区劳动保障服务平台建设。加强基金的监督与管理。

第三十一条民政部门要负责做好对城镇居民低保对象的认定工作,进一步完善城市居民医疗救助制度,切实解决城镇居民中特困群体和大病患者无力负担个人自负医疗费的问题。

第三十二条教育部门负责督促各类学校的学生按规定参加城镇居民基本医疗保险。

第三十三条卫生部门要深化医疗卫生体制改革,大力发展社区卫生服务体系,强化医疗服务管理,促进医疗机构提供质优、价廉、方便、规范的服务。

第三十四条国土资源部门负责做好城镇规划区范围内基本失地或完全失地对象的认定工作。

第三十五条发改委、编办、公安、税务、银行、药监、总工会、残联等有关部门依据各自的职责,积极配合做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。

 

第七章 罚则

 

第三十六条违反社保基金管理规定,骗取、截留或者挪用城镇居民基本医疗保险基金的,根据有关法律法规的规定追究责任人的相应责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第三十七条定点医疗服务机构违反城镇居民基本医疗保险服务规定的,由劳动保障行政部门责令改正,追缴不应由医疗保险基金支付的费用,情节严重的取消定点资格。

第三十八条参保居民采取隐瞒、欺诈等手段骗取财政补贴或医保基金的,由劳动保障行政部门追回损失;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第三十九条劳动保障行政部门及其医疗保险经办机构和乡镇、社区劳动保障所(站)工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

 

第八章 附则

 

第四十条已就业的城镇居民应随用人单位参加城镇职工基本医疗保险。城镇居民基本医疗保险实际缴费年限不视同城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。

第四十一条因重大疫情、灾情和传染性疾病发生的医疗费用,由各级人民政府统筹解决。

第四十二条城镇居民基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费用,可通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。曲靖市城镇居民补充医疗保险办法另行制定。

第四十三条各级政府要根据城镇居民基本医疗保险工作需要,切实解决城镇居民医疗保险行政管理机构、经办机构的人员编制和所需经费。城镇居民医疗保险所需经费列入同级财政预算。

第四十四条城镇居民基本医疗保险筹资水平根据城镇居民年人均可支配收入和基金收入平衡情况适时调整,由市劳动保障部门商财政部门提出意见,报市人民政府批准后全市统一执行。

第四十五条本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。

第四十六条本办法自2008年5月1日起实施。