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曲靖市医疗保障局等五部门关于印发曲靖市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知


各县(市、区)医疗保障局、人力资源和社会保障局、财政局、卫生健康委、税务局,曲靖经开区地方事务局、社会事业局、财政局、税务局,市直各参保单位:

根据《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔2019〕10号)和《云南省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作方案》(云医保〔2019〕87号)要求,到2019年底前实现两项保险合并实施。为确保两项保险合并平稳有序过渡、参保职工相关待遇不降、基金收支平稳运行,结合曲靖市实际,市医疗保障局、市人力资源和社会保障局、市财政局、市卫生健康委、市税务局联合制定了《曲靖市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》,经报市人民政府同意,现印发给你们,请认真抓好贯彻落实。

 

 

                      曲靖市医疗保障局                曲靖市财政局     

 

 

                        曲靖市人力资源和社会保障局   曲靖市卫生健康委员会    

 

  

                       曲靖市税务局

 

 

                              2019年11月4日

 

 

曲靖市生育保险和职工基本医疗保险

合并实施方案

 

为认真贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔2019〕10号)精神,按照《云南省医疗保障局 云南省人力资源和社会保障厅 云南省财政厅 云南省卫生健康委关于印发云南省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作方案的通知》(云医保〔2019〕87号)要求,为全面推进我市生育保险和职工基本医疗保险(以下统称两项保险)合并实施,结合曲靖市实际,制定本方案。

一、总体要求

(一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神,认真落实党中央、国务院决策部署,坚持以人民为中心,牢固树立新发展理念,遵行保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路,推进两项保险合并实施。

(二)主要目标。两项保险合并实施后,参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源,强化基金共济能力,提升管理综合效能,降低管理运行成本,实现两项保险长期稳定可持续发展。

二、工作措施

(一)统一参保登记。参加曲靖市城镇职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险,用人单位不再单独缴纳职工生育保险费。两项保险不在同一统筹区参保的单位,统一归并到城镇职工基本医疗保险统筹区参保。两项保险合并实施后,参保登记统一由医疗保障部门管理。

(二)统一基金征缴和管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,生育保险费与医疗保险费合并统一由税务部门征收,统筹层次与职工基本医疗保险一致。

用人单位以上年度单位职工工资总额为缴费基数,按照12%的费率缴纳城镇职工基本医疗保险费,职工个人不缴纳生育保险费,仍按2%的费率缴纳城镇职工基本医疗保险费。以个人身份参加城镇职工基本医疗保险的仍按12%的原缴费费率缴纳医疗保险费,不缴纳生育保险费。

职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度,不再单列生育保险基金收入,在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。

两项保险合并实施前的职工生育保险基金,经审计,如有结余并入同级城镇职工基本医疗保险基金,如有基金缺口由同级人民政府研究解决。

根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求,按照收支平衡的原则,建立费率动态调整机制,由市医疗保障部门会同市财政部门提出调整意见,报市人民政府审定同意后执行。

(三)统一待遇项目。生育保险待遇项目包括:生育或者计划生育假期的生育津贴;生育或者计划生育的医疗费;生育营养补助费;法律、法规规定的其他项目。

(四)统一待遇标准支付与管理。生育时连续缴费满6个月以上的参保人享受生育保险待遇。两项保险合并实施前参加职工生育保险未参加城镇职工基本医疗保险的,其生育保险的连续缴费年限合并计算。

以个人身份参保的、用人单位男职工未就业配偶计划内生育的、参保单位退休人员发生生育或者计划生育的,只享受生育或计划生育医疗费用待遇,不享受生育津贴和其他生育补助。参加城乡居民基本医疗保险享受相应生育医疗待遇后,按照补差的方式支付生育医疗费用待遇。

生育津贴以职工所在用人单位上年度职工基本医疗保险月平均缴费基数为基数,按照女职工生育享受产假和职工享受计划生育手术休假的天数计发,由用人单位统一领取。计算公式为:实际计发数=月平均缴费基数(元)÷30(天)×假期天数。

1.女职工生育享受158天的正常产假,难产的(包括剖宫产)增加产假15天,生育多胞胎的每多生育1个婴儿增加产假15天;

2.符合法律法规生育的,男职工给予30天的护理假;

3.女职工怀孕未满4个月流产的,享受15天产假;怀孕满4个月流产的,享受42天产假;

4.怀孕满7个月以上流产的,按正常产假休假;

5.放置宫内节育器的休假7天,产假期间放置的天数顺延;摘取宫内节育器的休假7天;

6.施行输卵管结扎的休假30天,产假期间结扎的天数顺延;施行输精管结扎的休假15天;

7.施行输卵管复通术的休假30天;施行输精管复通术的休假15天。

生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院床位费、药品费、护理费和治疗费。计划生育手术医疗费用包括职工因计划生育实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、皮埋术、绝育及复通手术所发生的医疗费用,支付范围按照职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围执行,实行包干结算。

生育或计划生育医疗费用包干结算标准为:

1.顺产2500元;

2.难产(产钳助产或胎头吸引)3000元;

3.剖宫产5000元;

4.产前检查1000元;

5.妊娠4个月以上(含4个月)、7个月以下流产(含人工流产)2000元;

6.妊娠4个月以下流产(含人工流产)600元;

7.放置宫内节育器(含宫内节育器)450元;

8.摘取宫内节育器150元;

9.皮埋术200元;

10.皮埋取除术150元;

11.输卵管结扎术2000元;

12.输精管结扎术1000元;

13.输卵管复通术2500元;

14.输精管复通术2000元。

职工生育给予1000元生育营养补助。生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加1000元。

参保人员从怀孕开始到产假结束期间因生育引起的规定并发症的住院费用,按照城镇职工医疗保险规定支付,个人负担部分(不含城镇职工医疗保险规定的全自费部分)再由职工基本医疗保险基金补助70%。

规定并发症有:异位妊娠(宫外孕),妊娠高血压综合症,各种原因引起的产前、产中或产后大出血、子宫破裂、羊水栓塞、重度产褥感染。

未在本范围内的其他并发症,由城镇职工基本医疗保险基金按规定报销。

妊娠7个月以上(含7个月)计划内生产的,不论胎儿是否存活,均享受生育津贴、生育医疗费补助和营养费补助。

参保人被确诊为不孕不育症,在具备卫健部门批准辅助生殖技术资质的医疗机构施行人工受精或试管婴儿技术的,产生的医疗费给予最高3000元的补助。

参保人因生育或计划生育死亡的,给予一次性补助,标准为全省上年度职工月平均工资的6倍。

连续参保缴费的用人单位因依法关闭、破产、撤销等原因与职工解除劳动关系或劳动合同终止的,其职工在劳动关系解除或合同终止后10个月内发生生育的,享受本方案规定的在职人员的生育保险待遇。

未依法办理参保缴费的用人单位,职工发生本方案所规定的生育保险待遇的,由用人单位按照本方案规定的标准向职工支付。

按照“平等协商、自愿选择”的原则,生育医疗费实行协议医疗服务管理。参保人到医保协议医疗机构生育,符合政策范围内的医疗费用由医疗保险经办机构与医保协议医疗机构逐步实现直接结算。

用人单位或个人报销生育保险待遇时需提供下列资料:

1.符合法律、法规规定生育的有关材料;

2.身份证(复印件);

3.医疗机构出具的有关医学证明和医疗费用发票;

4.参保男职工申领待遇时,须提供结婚证和配偶未就业证明。

经办机构应当自受理申请之日起15个工作日内,对申请生育保险待遇的条件进行审核。对符合条件的,按照规定核定待遇予以一次性计发;对不符合条件的,应当书面告知申报待遇的用人单位或以个人身份参保的个人。

用人单位及其参保人、经办机构、协议医疗机构违反本方案规定的,按照有关法律、法规进行处理。构成犯罪的,移交司法机关依法追究刑事责任。

(五)国家机关、参照公务员管理事业单位、财政全额拨款事业单位以及差额拨款和自收自支的事业单位人员缴费费率、生育或施行计划生育手术休假期间工资和生育医疗包干费用暂按原政策规定执行。

(六)本方案自2019年12月1日起实施。原职工生育保险政策与本方案规定不一致的按本方案规定执行。本方案由医疗保障部门负责解释。

三、工作要求

(一)加强组织领导,明确工作职责。两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署,也是推动建立更加公平更加可持续社会保障制度的重要内容,各县(市、区)要高度重视,统一思想,加强领导,明确各部门职责。医疗保障部门负责两项保险合并后的组织实施和经办管理,人社、财政、卫健、审计、税务等部门要履职尽责,密切配合,统筹推进两项保险合并实施的各项工作。

(二)建立风险预警,确保基金安全。各县(市、区)要建立健全基金风险预警机制,坚持基金运行情况分析,加强内控制度建设,强化基金监督管理,确保基金安全运行。

(三)做好政策宣传,精心组织实施。各县(市、区)要坚持正确的舆论导向,准确解读相关政策,大力宣传两项保险合并实施的重要意义。要周密组织实施,切实提高服务能力,确保参保人员待遇落实到位、基金收支平衡、保证平稳过渡、按时完成两项保险合并实施任务。